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こちらで入力された情報は、ジェイアイ傷害火災保険(株)代理店 121保険瀬尾事務所に送信されます。
24時間以内（営業時間中は４時間以内）に121保険より、お見積もりのメールが届かない場合は、正常に
送信されていない可能性がありますので、再度送信していただくか、電話でお問い合わせ下さい。

→ 送信情報の取扱について（プライバシーポリシー）

出発までに時間の無い方は、まず、こちらをご確認ください

現在、非常にたくさんの方から、お見積り依頼をいただいております。
２回目以降のお見積りは、できるだけ返信メールでお問い合せ下さい。
また、前回質問をお寄せいただいた方は、前回お問い合せいただいた月日をコメント欄にお書きいただくと、迅速な対応が可能です。ご協力をお願いいたします。

このフォームでお見積依頼をしていただける海外旅行保険プラン
プラン	１か月未満	６か月未満	６か月以上
フリープラン	インターネット契約をご利用ください		受付中
タイププラン	インターネット契約をご利用ください		受付中
フォーム専用スーパーワイド安心プラン	受付中	契約できません

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ご依頼内容

お名前

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性別

生年月日

年月日

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（半角数字、「-」を入れて） ※ 海外からのお申込みはできません

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ビル、マンション名まで正確に記入してください

住所：フリガナ

漢字の部分のみで可

電話番号

（半角数字、「-」を入れて）固定電話をお持ちの場合は必須

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（半角数字、「-」を入れて）ご連絡は、原則Eメールになります

FAX番号

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お見積りは、こちらにさしあげます

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Eメールへのご連絡通知が必要な場合（任意）

保険タイプ

プランの一覧はこちら　お勧めセットプラン　スーパーワイド安心プラン　オリジナルプラン

フリープランを選択の場合は以下も選択してください　★ 傷害後遺障害は、必ず選択してください
傷害死亡
傷害後遺障害	★傷害死亡（セットする場合）の３倍以下
疾病死亡	傷害死亡と同額かそれ以下
個人賠償責任
携行品損害
傷害治療費用
疾病治療費用	傷害治療費用と同額かそれ以下
傷害治療費用または疾病治療費用で３００万円以下を選択される場合は理由を必ず選択してください
救援者費用
旅行変更費用	旅行期間31日までの契約
緊急一時帰国費用	旅行期間３か月以上の契約
航空機遅延費用

出国予定日

（半角数字、2010年4月10日の場合2010/04/10）

一時帰国時に契約（現在出国中）の場合は、帰国予定日

帰国予定日

（半角数字、2011年4月09日の場合2011/04/09）
※原則として旅行期間6か月未満の契約はお見積いたしかねます
　インターネット契約をご利用ください。特別な事情がある場合はコメント欄に記入してください

旅行目的

その他の場合は旅行目的を入力ください

渡航先の国名

　本土以外（ハワイ、グアム、香港など）は、地域名

渡航先での
宿泊先・住居

マンション・アパート	ホテル	社宅（会社所有・賃借のマンション含む）
ホームステイ	寮	その他
※利用するものすべてを選択してください複数選択した場合は具体的な計画をコメント欄に記入してください

駐在先または
留学先学校名

パスポート番号

（半角）

質問事項

現在、ケガや病気で医師の治療・診察・投薬を受けていますか？
※ 旅行期間が31日を超える場合のみ、ご回答ください

傷病名

他の傷害保険契約(注）等に加入されていますか？
（生命保険・クレジットカード付帯保険等は除きます）

保険会社名
　　　　　　　　　保険種類保険金額万円

過去２年以内に同種の保険契約（注）等の保険金を５回以上請求または受領したことがありますか？

保険会社名
　　　　　　　　　請求回数回　　合計金額円

※ 「はい」の場合は、右側に内容を記入してください。
（注）同種の保険契約とは海外旅行保険、普通傷害保険、家族傷害保険、こども総合保険、
　　　旅行総合保険、国内旅行保険等をいいます。

アンケート

当サイトをどこでお知りになりましたか？
その他のサイト、その他、ご友人の紹介を選ばれた方は、サイト名、ご友人のお名前を記入してください。

ここには、

ご予算
重視したい補償
補償についての質問
前回お問合せの有無
延長の可能性の有無
同伴される方の情報
現在の健康状態
至急電話がほしい

などを
記入してください

希望契約方法

※契約を希望される場合、申込書を郵送させていただいてご契約いただきます。
　　また、保険料は銀行振込でお支払いただきます。

出発までに時間のない場合のお願い
ご出発までに時間が無い方、契約手続をすぐに完了したい方は、
このフォームを送信後、必ず電話でお問い合せください。
問合電話番号

※緊急の場合は、7:00～23:00 対応可能
※ 送信日から３日以内に出国される方は、電話で契約の意志をご連絡をいただくまで、
　　見積りは返信いたしませんので、ご了承ください。

短期のご旅行の方へ
121保険の海外旅行保険お見積りサービスは、長期の海外旅行保険をご自身の必要な補償を選択していただき、安くご加入いただくためのものです。
原則として、旅行期間６か月未満のフリープランは、このお見積りフォームをご利用いただけません。
短期のフリープランをご希望の方は、インターネット契約をご利用下さい。
必要な補償を選択して、保険料を確認後、契約することが可能です。

２０１０年４月１日改定

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